| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Bloom |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Celestine |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 18-7-1903 |
| 8. | Geboorteplaats: | Dalhem |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Dienstbode |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Kerkstraat 37 (bij Pijnenburg) / St. Josephstraat 8 / Vughterstraat 19 (15-2-1917 bij Harperink) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 18-11-1916 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Herstal |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | d.d. 1 januari 1921 doorgehaald als zijnde reeds lang vertrokken (is met V.O. niet geteld geworden) |